Terapia pedagogiczna uczniów z ADHD
Kiedy się myśli o terapii pedagogicznej uczniów z ADHD trzeba uwzględnić przynajmniej trzy aspekty. Po pierwsze należy rozumieć terapię pedagogiczną jako system oddziaływań psychologicznych i pedagogicznych na przyczyny i przejawy trudności szkolnych ucznia uwzględniający specyfikę tych trudności i to specyfikę nie tylko zaburzeń funkcji psychomotorycznych , ale także specyfikę funkcjonowania ucznia z ADHD. Po drugie trzeba dokładnie wiedzieć, czym zespół nadpobudliwości psychoruchowej w istocie swojej jest oraz jakie towarzyszą mu ograniczenia, jakie są możliwości i potrzeby rozwojowe uczniów z ADHD. I w końcu , kto powinien prowadzić terapię pedagogiczną uczniów z ADHD.
Czym jest zespół nadpobudliwości psychoruchowej ?
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej po raz pierwszy został opisany w 1902 roku, ale dopiero lata sześćdziesiąte ubiegłego stulecia przyniosły prawdziwy wzrost zainteresowania tą problematyką..
Obecnie przyjmuje się dwie klasyfikacje zaburzeń - DSM IV z 1994 roku czyli klasyfikację Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz ICD – 10 czyli Międzynarodową Statystyczną Klasyfikację Chorób i Problemów Zdrowotnych rewizji 10; obowiązującą także w Polsce.
Zespół nadpobudliwości w każdej z nich występuje pod inną nazwą. I tak w DSM-IV nazwa Attention Deficit Hyperactivity Disorder tłumaczona jest jako zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi , a nazwa z ICD 10 – Hiperkinetic Disorder jako zespół hiperkinetyczny, zaburzenia hiperkinetyczne lub zaburzenia nadpobudliwości psychoruchowej.
Rozpoznanie zespołu hiperkinetycznego postawione według kryteriów ICD-10 jest dużo węższe od rozpoznania stawianego według klasyfikacji DSM-IV . Wiąże się to z istnieniem w amerykańskiej klasyfikacji DSM-IV trzech podtypów tego zaburzenia. To istotna różnica, o której trzeba pamiętać, ponieważ dzięki temu można objąć rozpoznaniem ADHD także dzieci, które mają wyraźne problemy z utrzymaniem koncentracji uwagi , ale ich zachowanie nie manifestuje się wzmożoną nadruchliwością i impulsywnością oraz takie, których zachowanie zdominowane jest nadruchliwością i impulsywnością, ale które nie mają kłopotów z koncentracją uwagi. Przypomnijmy, że klasyfikacja ICD-10 nie uwzględnia możliwości występowania podtypów w ADHD. Nie jest to jedyna różnica w klasyfikacjach medycznych.
O ile DSM IV zakłada, że mogą współwystępować z ADHD również zaburzenia zachowania, to ICD –10 ściśle określa, że współwystępowanie zaburzeń zachowania jest czynnikiem zmieniającym charakter zaburzenia i wymusza rozpoznanie innej jednostki – hiperkinetycznego zaburzenia zachowania.
Kryteria zespołu nadpobudliwości psychoruchowej bez względu na to jaką klasyfikację się przyjmie zawsze wskazują , że jest on syndromem behawioralnym , na który składają się : nieuwaga, impulsywność i nadruchliwość.
Diagnoza ADHD
Rozpoznanie ADHD jest niezwykle trudne, ponieważ nie istnieje test jednoznacznie stwierdzający, że dziecko jest nadpobudliwe, nie ma żadnego badania laboratoryjnego, które potwierdzałoby takie rozpoznanie. Diagnozowanie prawie całkowicie opiera się na obserwacji dziecka, doświadczeniu i wiedzy diagnosty , wywiadzie dotyczącym ciąży i porodu, oraz rozwoju dziecka ze szczególnym uwzględnieniem emocjonalnego i społecznego aspektu, a także momentu pojawienia się obserwowalnych symptomów. W proces diagnozy muszą być włączeni rodzice, opiekunowie, nauczyciele i wychowawcy dziecka. Potrzebna jest konsultacja pediatryczna, neurologiczna, psychiatryczna ,a w razie potrzeby badanie EEG. Jest to zatem wieloprofilowa, interdyscyplinarna diagnoza, umożliwiająca uściślenie intensywności, częstotliwości , rodzaju i miejsca ujawnienia się symptomów zaburzenia. Zdarza się ,że zespół ADHD czasami tłumaczony jest jako wynik zaburzenia procesów integracji sensorycznej. To błąd wynikający z braku wiedzy na temat, czym w istocie zespół ADHD jest i jakie są jego przyczyny. Za chwilę to wyjaśnię.
Etiologia
W latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych upatrywano przyczyn ADHD w mikrouszkodzeniach mózgu łączonych z patologicznym okresem peri i prenatalnym, z niedotlenieniem mózgowym i/lub uszkodzeniem mechanicznym. Hipoteza ta nie znalazła jednak pełnego potwierdzenia w późniejszych badaniach. Współczesne badania metodą rezonansu magnetycznego pozwoliły zlokalizować anomalie występujące powszechnie u pacjentów z ADHD. Są to: odchylenia w rozmiarach jąder podstawy mózgu, spoidła wielkiego, kory przedczołowej i móżdżku. Dalsze badania określające intensywność procesów biochemicznych w tychże strukturach wykonywane pozytronową tomografią emisyjną ( PET ) wskazują, że na te odchylenia objętościowe nakładają się wyraźne zmiany w poziomie metabolizmu i produkcji neuroprzekaźników. W zmienionych obszarach występuje znacznie podwyższona gęstość receptorów dopaminowych, co wskazuje na zaburzoną funkcję szlaku dopaminergicznego . Tak więc, jest to zaburzenie neurorozwojowe tzn. takie, które powoduje rozwój i dojrzewanie mózgu dziecka według określonego, patologicznego ale i konstytucjonalnie uwarunkowanego wzorca.
Wyznacznikiem dysfunkcji korowych jest uszkodzenie procesów pamięci operacyjnej i procesów adekwatnego włączania nowych informacji do bieżących sytuacji i w konsekwencji brak samokontroli. I właśnie ten brak samokontroli oraz niedostatecznie wykształcone funkcje wykonawcze takie jak pamięć operacyjna, samoregulacja motywacyjno-wzbudzeniowa, mowa wewnętrzna i strukturalizacja stanowią istotę ADHD opisaną w koncepcjach neuropsychologicznych, które rozwinęły się dzięki możliwościom neuroobrazowania mózgu. Jeśli zatem nadpobudliwość psychoruchową wytłumaczyć można zaburzeniami procesów integracji sensorycznej, nadwrażliwościami czy podwrażliwościami systemów sensorycznych to na pewno nie mamy do czynienia z zespołem ADHD, ponieważ ten wynika z zaburzeń samokontroli uwarunkowanych zmianami funkcjonalnymi i strukturalnymi płatów czołowych kory przedczołowej oraz zmianami w szlaku dopaminergicznym. Oczywiście nie można wykluczyć, że dzieci z ADHD mają również zaburzone procesy integracji sensorycznej, ale jeśli tak jest, to nie są one odpowiedzialne za wiodące, osiowe objawy nadpobudliwości psychoruchowej. I odwrotnie – dzieci , u których zaburzenia procesów integracji sensorycznej powodują nadpobudliwość psychoruchową są dziećmi nadpobudliwymi , ale bez zespołu ADHD. I nie chodzi tutaj o „etykietowanie” dzieci , ale o postawienie rzetelnej diagnozy , ponieważ tylko taka umożliwia wprowadzenie odpowiedniej, a więc skutecznej, dostosowanej do potrzeb i możliwości rozwojowych dziecka terapii. Tylko wtedy, gdy będzie postawiona rzetelna diagnoza możliwe jest skuteczne oddziaływanie terapeutyczne.
Pamiętajmy - dzieci z nadpobudliwością psychoruchową zachowują się impulsywnie, automatycznie – korzystają ze starych, dobrze utrwalonych stereotypów, wielokrotnie powtarzają to samo zachowanie. Brak hamowania nie daje im możliwości na modyfikację reakcji, mają trudności w przewidywaniu konsekwencji zachowań, nie potrafią zaplanować i wykonać planu działania, mają trudności z odroczeniem gratyfikacji. Wszystko to wpływa negatywnie na funkcjonowanie w szkole, w rodzinie, w grupie rówieśniczej.
Terapia ADHD
Kompleksowa terapia osób z ADHD powinna zawierać takie środki i metody pracy , które usprawnią funkcjonowanie dziecka i spowodują istotną poprawę w kluczowych obszarach jego działalności - w szkole, w domu, w grupie rówieśniczej. A więc obok lekarstw, które traktować należy jako ostateczność, gdy zawiodą inne formy oddziaływań, dobrze zaplanowanej diety, powinien się znaleźć system oddziaływań z zakresu terapii pedagogicznej przeciwdziałający nadmiernym trudnościom w uczeniu się , czyli w bardzo ważnym dla dziecka obszarze funkcjonowania. Także zajęcia edukacyjno-rozwojowe ze szczególnym uwzględnieniem psychoedukacji, psychostymulacji , treningów relaksacyjnych, zajęcia ruchowe , i przede wszystkim – terapia behawioralno-poznawcza najpierw indywidualna a potem grupowa – aby zwiększyć samoświadomość, samokontrolę, poczucie własnej wartości osoby dotkniętej ADHD, wyzwolić motywacje do pracy i samodoskonalenia się oraz usprawnić stosunki interpersonalne.
Trzeba pamiętać, że:
Nie każdy niegrzeczny, nadmiernie ruchliwy uczeń cierpi na ADHD.
Nadpobudliwość występuje u osób:
• Wybitnie zdolnych
-
Perfekcjonistów
• Narażonych na silny stres ( choroba, rozwód rodziców )
• Doświadczających przemocy w rodzinie
( zaniedbania, przemoc emocjonalna, fizyczna, seksualna)
• Z dysleksją, dyskalkulią
• Z osobowością skompensowaną histerycznie
• Z zaburzeniami procesów integracji sensorycznej
Można podejrzewać, że uczeń potrzebuje specjalistycznej pomocy , gdy współwystępują takie zachowania jak:
-
nadmierna ruchliwość – ruchliwość w zakresie dużej i małej motoryki, uczeń z trudem wytrzymuje na lekcjach, wierci się i kręci , nie może usiedzieć na miejscu, ma częste nerwowe ruchy rąk i nóg, kołysze się, chrząka, wydaje dziwne dźwięki, skubie, drapie , nagniata coś , jego ręce są cały czas czymś zajęte
-
brak samokontroli i refleksyjności na temat własnego zachowania - ciągle popełnia te same błędy i powiela te same zachowania mimo rozmów na ten temat i składanych deklaracji, dziwi się szczerze, że jest ciągle krytykowany
-
trudności z koncentracją uwagi – łatwo się rozprasza, nie pamięta co miał zrobić, chętnie w czasie wykonywania jakiegoś zadania podejmuje inne aktywności, jest nieuważny, mało spostrzegawczy
-
impulsywność – działa szybko , bez zastanowienia, łatwo akceptuje cudze pomysły, ma trudności z odroczeniem gratyfikacji, domaga się natychmiastowego zaspokojenia swoich potrzeb, często wyrywa się z odpowiedzią zanim padnie pytanie, nie potrafi czekać na swoją kolejkę, łatwo się denerwuje, obraża i złości, mimo dużej wiedzy, często szybko i bezmyślnie odpowiada
-
zaburzone relacje z rówieśnikami – często konfliktuje się z kolegami, chce przewodniczyć w grach i zabawach, nie dotrzymuje składanych obietnic, zmienia reguły w trakcie gry, nie umie przegrywać, wpada w gniew, jest agresywny, często w sposób niezamierzony zadaje ból innym np. wykręcając im ręce lub zbyt mocno aczkolwiek przyjaźnie poklepując po ramieniu czy głowie, jest krzykliwy , napastliwy
-
trudności z uwewnętrznianiem swoich zachowań, emocji i wypowiedzi – głośno nazywa to, co robi, nie umie sobie udzielać instrukcji, podczas wykonywania zadania, nie potrafi instruować siebie po cichu
-
brak kontroli emocji i stanu pobudzenia – brak równowagi emocjonalnej, łatwo wpada w złość, łatwo się frustruje, gdy coś nie idzie po jego myśli ze złością rezygnuje z wykonywania nawet przyjemnego zadania czy uczestniczenia w ulubionej grze
-
trudności z planowaniem i sekwencyjnością – ma duże kłopoty z planowaniem i realizowaniem bardziej złożonych zadań, z porządkowaniem i układaniem w sekwencje zdarzeń
Należy zwrócić uwagę na to czy?
• Czy problemy te mają stały charakter?
• Czy zachowanie różni się zdecydowanie od zachowania kolegów?
• Czy łatwo się rozprasza?
• Czy zachowania te występują także poza szkołą?
• Czy odkąd pamiętasz Twój uczeń zawsze tak się zachowywał?
Jak pomóc uczniowi z ADHD?
• Dostosować wymagania ściśle według opinii poradni specjalistycznej
• Dzielić materiał dydaktyczny na mniejsze części
• Wprowadzić i zapisać jasne wymagania wobec ucznia
• Nigdy nie zmieniać kryteriów oceny wobec niego, chyba ,ze wcześniej zostaną omówione
• Wydawać precyzyjne, krótkie polecenia
• Urozmaicać metody dydaktyczne
W miarę możliwości ograniczyć zakłócenia z zewnątrz
• Dokładnie tłumaczyć materiał i sprawdzać, czy uczeń zrozumiał
• Utrwalać materiał dydaktyczny często w postaci dodatkowej pracy dla ucznia
• Konsekwentnie stosować wzmocnienia pozytywne
• Dawać poczucie bezpieczeństwa ( zrezygnować z oschłości i nieprzystępności)
• Konsekwentnie wymagać wcześniej ustalonych zobowiązań
• Współpracować z rodzicami i prowadzącym terapeutą
• Skupiać się na osiągnięciach ucznia i wzmacniać je
Często dawać przykłady rozwiązań
• Monitorować zachowanie i wykonywanie poleceń
• W miarę możliwości ograniczyć intensywność przeżyć
• Towarzyszyć uczniowi, szczególnie w sytuacjach, w których wcześniej zawiódł
• Wyjaśnić innym uczniom i rodzicom czym jest ADHD i jakich zaleceń wymaga
• Nigdy nie karać za objawy zaburzenia
• Pamiętać, że zachowania agresywne i niegrzeczne są wyuczone i można je korygować
• Pamiętać o tym ,że nawet najgorsze zachowanie nie jest wymierzone w nas osobiście , lecz jest aktem rozpaczy
• Akceptować ucznia !
Irena Sosin